作家：【DKSW-111】女子校生のべろちゅう×手コキ VOL.2
广东省东说念主民病院 宋利 吴燕华 陈源汉 梁馨苓
四川大学华西病院 张凌 付平
容量过负荷是归并急性肾毁伤（AKI）、急性呼吸烦嚣概述征或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加剧、肾功能收复率凭空和病死率增多的孤立危境因素。容量过负荷对肾功能的损害可能与肾静脉高压、肾间质水肿关系，最终导致肾血流量和肾小球滤过率着落。通过利尿剂或勾通性肾替代诊疗（CRRT）进行液体取销会增多患者血容量不及、血流能源学不清楚、组织器官详尽不及等风险。因此，CRRT期间怎么对AKI患者进行精确的容量景况评估与处理至关遑急。本文对2024年发表在《中华肾脏病杂志》的《勾通性肾替代诊疗容量评估与处理巨匠共鸣》（以下简称《共鸣》）进行解读。该《共鸣》由中华医学会肾脏病学分会余学清、陈江华、付平、梁馨苓和蒋红利老师牵头，由张凌、吴燕华、宋利、康焰老师握管完成。接收收罗会议推敲、问卷访问等样子经过肾脏内科及重症医学科的临床巨匠组四轮审核最终定稿。
国表里CRRT容量评估与处理操纵近况拦阻乐不雅一项对80个国度重症监护病房（ICU）中肾脏替代诊疗的横断面访问接洽露出，71%的ICU接收CRRT模式翻新AKI患者容量失衡，只好31.5%的ICU使用二级或三级水平的CRRT容量处理。CRRT过程中进行每小时容量均衡的医护东说念主员比例为48%，北好意思和亚洲仅为19%。好意思国和英国有51%的医护东说念主员对患者每小时容量均衡进行了评估，澳大利亚为40.5%，意大利为5.3%。与顾问比较，医师对患者每小时容量均衡的评估频率更低（19.2% 对 66.9%, P ＜0.001）。
共鸣变成AKI已成为我国弥远的医疗做事，中国入院患者中AKI漏诊率高达74.2%，需要接收CRRT诊疗的AKI患者只好59.3%赢得救治，导致院内示寂率显赫增多。而容量评估与处理是CRRT诊疗的遑急本色之一，为了匡助临床医师范例AKI患者容量评估与处理的操作，凭空AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。中华医学会肾脏病学分会巨匠组基于循证医学字据及临床造就制定了该《共鸣》。巨匠组通过对此限度系统全面的文件检索、数据分析及专科推敲，构建了5个CRRT容量处理的专题：AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害、AKI患者容量处理计谋、AKI患者容量景况及反应性评估、CRRT容量处理的分级与操纵及CRRT容量处理方针制定与CRRT处方。
《共鸣》推选强度与品级参考了临床指南制定中推选倡导分级的评估、制定及评价（GRADE）设施。字据质料分为A、B、C、D（由高到低）四个级别。推选倡导为强推选（Ⅰ级）、弱推选（Ⅱ级）或无推选（Ⅲ级）。
《共鸣》回首了12条推选建议，旨在范例临床操作，凭空AKI患者容量失衡的发生率并改善其预后。
AKI患者CRRT诊疗的容量处理12条推选建议容量处理对重症AKI患者是一把“双刃剑”。当积攒的体液量或体重增多卓越基线体重10%时界说为容量过负荷，其显赫凭空患者肾功能收复率，延长机械接济通气时刻，增多入院时刻和示寂率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不及或血压快速着落，引起组织详尽不及，器官缺血缺氧。另外，容量过负荷不错通过多种机制导致最后器官功能不全。其中，肾脏功能在容量过负荷的病理生理学方面起要道作用。AKI不仅影响液体和溶质取销，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压（CVP）加剧AKI。较高的CVP，通过凭空肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。
AKI患者CRRT容量处理计谋
① CRRT诊疗前起始评估患者容量景况及容量反应性；使用最少的补液量督察有用肾详尽和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期幸免间质和组织水肿。
② 设定CRRT超滤方针量以达到容量均衡方针。
③ 根据患者病情变化实时调整CRRT诊疗参数以达到每小时容量均衡的方针。
④ 督察CRRT滤过分数25%～30%，根据患者血细胞比容改动置换液前后稀释比例，凭空滤器堵塞风险。
AKI患者容量景况及容量反应性评估
① 建议联结多项评估设施并动态测量重症AKI患者容量景况，耕种容量反应性展望的准确度（ⅡB）。
② 对容量反应性较差的AKI患者，建议制订安妥的容量处理谋略（ⅡB）。
③ 对血流能源学不清楚，液体复苏后仍保执较好容量反应性的AKI患者，可探求使用血管活性药物，幸免容量过负荷发生（ⅡB）。
CRRT容量处理的分级与操纵
① 对血流能源学不清楚的患者，建议使用CRRT，而非圭表的拆开性肾替代诊疗（ⅡB）。
② 容量过负荷会凭空CRRT有用剂量，建议根据溶质取销划定增多处方剂量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（ⅢC）。
③ 对于血流能源学不清楚的重症AKI患者，建议接收CRRT并奉行三级水平的容量处理（ⅡB）。
④ 对于儿科重症AKI患者建议接收CRRT并奉行三级水平的容量处理（ⅡB）。
雨宫琴音作品CRRT容量处理方针制定与CRRT处方
① 密切监测患者生命体征和动态评估血流能源学方针变化趋势，根据患者的容量景况动态调整CRRT容量处理计谋，督察患者血流能源学清楚和组织器官详尽（ⅡB）。
共鸣亮点改日接洽标的《共鸣》在回首既往文件基础上给出今后对于CRRT容量评估与处理改日接洽的建议：
① 推选开荒准确、苟简展望重症AKI患者对CRRT超滤耐受性的评估设施，构建可行的展望模子。
② 对于重症AKI患者，CRRT净超滤速率的最好阈值尚不明晰，需要大样本的前瞻性接洽进行探索，评价不同界限的CRRT净超滤速率对AKI患者预后及肾脏功能收复的影响。
③ 对于血流能源学不清楚的重症AKI患者，评价二级或三级水平容量处理对患者预后及肾脏功能收复的影响。
④ 容量过负荷是运行CRRT的遑急方针之一，探索运行CRRT最好容量过负荷的阈值及测定设施，评价其对AKI患者预后及肾功能收复的影响。
⑤ 通过立时对照考试评价生物电阻抗东说念主体因素分析能否有用率领CRRT容量处理，凭空AKI患者容量过负荷发生，改善患者预后及肾功能收复。
⑥ 设立CRRT电子病历系统是各医疗机构今后发展的势必趋势，设立圭表化医嘱系统和圭表化诊疗经由，包括设立AKI患者CRRT反馈机制及耕种个性化干与的准确性。促进斥逐圭表化医嘱系统及谐和的CRRT电子病历系统，故意至今后开展多中心、大样本、前瞻性的接洽，为改善AKI患者预后及耕种肾功能收复提供相沿。
范例AKI患者CRRT容量评估与处理经由有用的容量反应性评估（图1）是幸免AKI患者容量过负荷的要道门径。使用顺应的液体诊疗量督察有用肾详尽和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期幸免间质和组织水肿，是AKI患者CRRT最基本的容量处理计谋。容量评估与处理是AKI患者CRRT的基础，制定合理的容量处理计谋对凭空病死率和改善预后至关遑急。
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图1 AKI患者CRRT容量评估与处理经由
AKI患者容量景况评估本色与CRRT参数调整AKI患者容量均衡监测的“5B原则”包括：液体的均衡、血压、B型脑钠肽（BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（BIVA）、血容量。BIVA是一种无创的容量景况评估设施，通过算计患者全身、细胞外和细胞内水分的分散情况，有望率领CRRT容量处理。BIVA矢量阈值设为73.3%，当BNP改善但血清肌酐升高，应减少CRRT超滤量；若是肾功能方针清楚但BNP未明显着落，则需要加强CRRT超滤脱水。
AKI患者容量反应性评估设施在危重患者中，只好约50%的患者对容量增多有反应。由于AKI患者的个体各异性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量景况和容量反应性，调整补液总量和速率，督察血流能源学清楚，幸免出现容量过负荷。传统的容量景况评估方针如CVP、平均动脉压（MAP）、肺动脉楔压（PAWP）和胸部X线等，主要反馈AKI患者静态腹黑充盈压，但不可准确反馈AKI患者的容量反应性。因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量方针的变化趋势对CRRT容量处理可能更有价值。
AKI患者容量反应性评估的无创时期评估AKI患者容量反应性常见的无创时期包括：被迫抬腿考试、呼气末阻碍（EEO）考试和腹黑多普勒超声时期测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度（SVV）、PPV、大动脉峰流速的变异（ΔVpeak）、主动脉血流速率时刻积分变异（ΔVTI）。其中，被迫抬腿考试通过将机体自己的血容量从头分散，使回心血量和心排血量增多，产生容量负荷考试划定，是展望患者容量反应性的最毛糙、最可靠的动态测试。不错幸免补液加剧无容量反应性患者的腹黑负荷、肺水肿、呼吸烦嚣概述征的风险。被迫抬腿考试展望容量反应性的平均阈值为心排血量增多17.7%，其贤人度和特异度别离为0.894和0.914（弧线底下积为0.95）。
CRRT容量处理的分级与操纵CRRT容量处理水平根据评估频率及做事强度分为三级。三级水平CRRT容量处理是对二级处理的推广，该级别适用于严重的血流能源学不清楚的重症AKI患者。需根据精确的血流能源学方针随时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流能源学方针，督察有用器官详尽和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期逐步翻新容量失衡，幸免间质和组织水肿。改日需要更多基于信得过寰宇临床接洽或前瞻性临床接洽进一步评价二级或三级水平容量处理对重症AKI患者预后及肾脏功能收复的影响。
CRRT容量处理方针制定与监测国内学者杨荣利等提议“不设液体均衡方针，勿作念CRRT”的理念和方针率领容量处理计谋，强调容量处理方针设定的遑急性。通过对容量均衡方针及容量安全值进步履态设定和反馈机制，促进医护配合，斥逐CRRT精确的容量处理。在设定CRRT超滤总量时，需要神态患者体温变化。建议CRRT中至少每4~6 h监测一次患者体温或中枢温度变化。CRRT期间患者非显性失水量会跟着患者体温变化发生改变。体温平淡的成东说念主非显性失水量算计为30~50 ml/h或10 ml/（kg·d）；在发烧患者中，体温每增多1 ℃，非显性失水量增多3.5 ml/（kg·d）。在CRRT超滤过程中，出现血流能源学不清楚时，应实时凭空净超滤率或罢手超滤，从头评估患者容量景况及均衡方针，待血流能源学清楚后从头设定较小的净超滤率；若中心静脉血氧填塞度着落，红细胞压积凭空伴有CVP升高时，指示血管内血浆再充盈速率较快，可安妥增多净超滤率，从头调整容量均衡方针。
儿科重症AKI患者CRRT容量处理与监测重点儿科重症AKI患者行CRRT时，血流量3~5 ml/（min·kg），处方剂量25~45 ml/（min·kg）；体重小于15 kg的患儿建议接收全血或崭新冰冻血浆预冲CRRT管路，体重小于10 kg的患儿建议接收全血预冲CRRT管路。CRRT斥逐时，根据患儿体重、病情变化、容量景况及血红卵白水平接收不回血或部分回血时势。现在对于AKI患者容量反应性评估的循证字据深广来自成年患者，因此在儿科重症AKI患者中怎么作念到精确容量评估与反应性监测，还需要今后前瞻性接洽进一步探索和提供高质料字据。
CRRT联结ECMO诊疗过程中的容量处理体外膜肺氧合（ECMO）诊疗当先24~48 h发生AKI的风险高达68%~78%。一项对65个海外ECMO团队的访问接洽露出，22